基本信息
姓名：
年龄：
性别：
男
女
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1.疼痛评分
问题：疼痛性质和持续时间
评分：
疼痛性质：
腰部钝痛（1分）
撕裂感疼痛（2分）
通过运动加重（2分）
休息时也有疼痛（3分）
疼痛持续时间：
少于1个月（1分）
1-3个月（2分）
3个月以上（3分）
间歇性发作（2分）
2.生活影响评分
问题：症状对日常生活的影响
评分：
行走和站立：
能够正常行走和站立（1分）
有时会感到不适，但不严重（2分）
经常感到不适，难以长时间站立（3分）
严重影响行走和站立（4分）
弯腰或提重物：
完全没有问题（1分）
轻微不适（2分）
感觉疼痛并限制活动（3分）
完全无法弯腰或提重物（4分）
睡眠质量：
没有影响（1分）
偶尔不适（2分）
经常疼痛，难以入睡（3分）
严重影响睡眠（4分）
3.下肢症状评分
问题：下肢症状（麻木、无力）
评分：
腿部麻木（2分）
脚部无力或麻木（2分）
腿部疼痛（2分）
无下肢症状（0分）
4.影像学和治疗史评分
问题：腰椎间盘突出和治疗史
评分：
是否有过腰椎间盘突出或相关疾病的诊断史？
是（3分）
否（0分）
是否曾进行过相关治疗？
是（3分）
否（0分）
